Las técnicas modernas de histeropexia para el prolapso de órganos pélvicos (POP) existen desde hace casi dos décadas y tienen un historial establecido de mejorar la función y la calidad de vida del paciente.
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Si bien la histeropexia mínimamente invasiva no es apropiada para todos los pacientes, es importante que los médicos la consideren cuando sea médicamente apropiado, comprendan los objetivos del paciente y les brinden la información para tomar una decisión informada. Específicamente, la toma de decisiones compartida debe incluir la consideración de los deseos de la paciente con respecto a su útero.
Ese es el mensaje de Amy Park, MD, jefa de la División de Uroginecología y Cirugía Reconstructiva Pélvica del Instituto de Obstetricia y Ginecología de la Clínica Cleveland. Aunque la histeropexia está bien establecida para el tratamiento del POP, aún no se ha convertido en el estándar, aunque muchas pacientes preferirían preservar el útero si tuvieran la opción.
«Las personas no deberían pensar que no pueden solucionar el prolapso si realmente quieren conservar su útero», dijo el Dr. Parker. «Pueden hacerlo, y la histeropexia puede tener mejores resultados».
Las mujeres que desean evitar las histerectomías citan una variedad de razones, incluido el deseo de preservar la fertilidad; creencias de que el útero afecta la función sexual; preocupaciones sobre los riesgos de la histerectomía; y actitudes de base cultural sobre la feminidad, la identidad y/o la imagen corporal.
A pesar de esto, se estima que cada año se realizan unas 74.000 histerectomías por prolapso en los Estados Unidos por diversas razones.
La histerectomía tiene una larga historia como intervención estándar. Si se utiliza como única opción para la reparación del POP, los pacientes pueden arrepentirse después de la operación o simplemente no recibir la atención que necesitan, dijo el Dr. Park.
«A veces las pacientes escuchan a su médico decir: ‘Necesita una histerectomía y una reparación del prolapso'». Si las pacientes se apegan psicológica o emocionalmente a su útero, es posible que no regresen porque no quieren que se lo extirpen. «
El Dr. Park dijo que si bien es posible que se necesite más investigación antes de que la histeropexia pueda incluirse en el estándar de atención para el POP, algunas consideraciones pueden ayudar a informar a los médicos y a los pacientes.
- El útero es importante. Un mito popular sostiene que la pérdida del útero no tiene ningún efecto sobre la función. Un estudio de Moorman et al demostró que las mujeres que se sometieron a histerectomías por prolapso y preservaron sus ovarios tenían el doble de riesgo de insuficiencia ovárica y tenían más probabilidades de entrar en la menopausia, en promedio, dos años antes que las mujeres que se sometieron a una cirugía para preservar el útero.
- Las tasas de recurrencia son comparables. La histeropexia se combina con la histerectomía para un tratamiento eficaz de la reparación del prolapso. «Las tasas de recurrencia del prolapso son muy similares entre los dos, e incluso mejores con la preservación del útero, aunque no mucho», dijo el Dr. Parker. «Lo que importa, entonces, es cómo se sienten las personas con respecto a su útero y cuál es la mejor opción para ellas».
- Hallazgos anatómicos versus subjetivos. En un estudio retrospectivo de sacrohisteropexia laparoscópica versus histerectomía laparoscópica total combinada con sacrocolpopexia, Pan et al encontraron que aunque el grupo de histerectomía logró una mayor curación subjetiva y mejoría en la calidad de vida en un seguimiento promedio de 33 meses, ambos grupos proporcionaron una curación anatómica similar.
- Resultados de la cirugía. En un estudio de cohorte prospectivo de 321 participantes, Brennan et al encontraron que la cirugía para conservar el útero se asoció con un tiempo operatorio más corto, una estancia hospitalaria más corta, un menor uso de opioides en las primeras 24 horas y menos complicaciones. En el primer año, la cirugía conservadora del útero tiene un riesgo compuesto de recurrencia menor que la histerectomía.
- Cuando la histeropexia no es adecuada. Las contraindicaciones para la histeropexia incluyen hemorragia uterina no diagnosticada; patología cervical o uterina; antecedentes familiares de síndromes que ponen a la paciente en riesgo de cáncer de útero u ovario; obesidad severa; uso de tamoxifeno; y elongación cervical. Además, las mujeres con prolapso uterovaginal en estadio IV y cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) mayores de 8 a 10 cm no son candidatas ideales para la histeropexia; el área de suspensión objetivo puede ser más alta que el punto de fijación planificado.
En última instancia, dijo el Dr. Park, «El prolapso es un problema de calidad de vida. Nuestro enfoque de tratamiento en la Clínica Cleveland se centra mucho en los síntomas, en qué tan molestos son esos síntomas para la paciente y en cómo se siente la persona con respecto a su útero. Muchas pacientes están bien con una histerectomía en el momento de la reparación del prolapso. Pero para aquellas que no se someten a una reparación del prolapso, ahora hay muchas opciones. El prolapso ya no significa automáticamente que la reparación equivale automáticamente a una histerectomía.»
